Sobre el Seguro Familiar de Salud
Diario Libre
Este es el mes en el que entra en vigencia, después de varios aplazamientos y muchos dimes y diretes, el Seguro Familiar de Salud (SFS). ¿Cómo te va a afectar? mujer única se acercó a Arismendi Díaz Santana, consultor internacional en Seguridad Social, y le hizo 20 preguntas clave.
. En teoría sólo tengo que pagar 100 pesos por consulta especializada y como mucho RD$9,500 por internamiento. ¿Cuándo ocurre eso y cuándo se produce la excepción?
Al acudir a las consultas ambulatorias de cualquier nivel, la diferencia a pagar será de RD$100.00. Cuando la afiliada tenga que hacerse análisis, radiografías y estudios especiales, así como cuando sea internada deberá pagar una diferencia del 20% del costo cuyo límite por caso no podrá exceder de RD$ 11,270.00, o sea, dos veces el salario mínimo nacional. La compra de medicamentos ambulatorios incluye una diferencia del 30%. La única excepción a esta regla son los servicios de promoción y prevención donde el afialiado no paga.
. ¿Qué hago cuando me enferme, tengo que ir a un especialista o a un médico general?
Si usted cuenta con un seguro médico antes del 1 de septiembre del 2007, podrá acceder directamente a su médico especialista pagando la diferencia sobre lo que cubre el Plan Básico de Salud (PBS). También tendrán acceso directo las personas con tratamiento continuo, que padecen de enfermedades crónicas cubiertas por su Plan, en estado de embarazo o los hijos que requieren de asistencia pediátrica. Quienes no tenían seguro a esa fecha, tendrán que ser referidos por médicos del primer nivel de atención, cubriendo "la diferencia o cuota fija establecida". Los afiliados referidos podrán elegir libremente el médico y el centro de salud dentro de la lista de su Administradora de Riesgos de Salud (ARS).
. Si tengo una emergencia, ¿puedo ir a cualquier clínica?
Sí, dependiendo de la gravedad. Es importante que cada familia conozca la dirección de la clínica afiliada más cercana para estar listos ante cualquier situación imprevista. Eso no es ser fatalistas, sino previsores. Tenemos que superar la cultura de poner candado después del robo. Pero si ocurre en condiciones imprevistas y razonables, se podrá acudir al centro de salud más cercano, pagar la cuenta y luego solicitar el reembolso a la ARS.
. Tengo mi ginecólogo de toda la vida, ¿puedo seguir tratándome con él?
Si ya tienes un seguro y tu ginecólogo forma parte del mismo, puedes acudir directamente pagando la diferencia, esto es, el costo de la consulta (menos lo que cubre la ARS), más el 20% del costo de los análisis, estudios, medicamentos, etc.; si tu ginecólogo no está en tu seguro, tienes que cubrirlo todo, salvo que tengas un plan complementario que te asegure esa opción.
Pero si no tenías seguro antes, deberás ser referida desde el primer nivel de atención y pagar la cuota fija de cien pesos, mas el 20% de análisis, estudios y medicamentos; y si acudes sin referencia tienes que cubrirlo todo. Todavía no sabemos cuánto será la diferencia, pues no lo han definido, pero será pronto. Estas son soluciones atendiendo a presiones por lo que todavía esto no están muy clara
. Tengo el seguro con mi empresa que trabaja con una ARS, ¿qué cambios va a haber? ¿Cuánto tengo que pagar? ¿Me incluyen servicios nuevos, me quitan otros?
No habrá cambios que le desfavorezcan, todo lo contrario. En la respuesta a la pregunta # 1, hicimos una síntesis de las principales ventajas del nuevo sistema de seguro de salud. Según estimaciones preliminares, alrededor del 86% de los afiliados tendrán mayor cobertura y les costará menos. Un 5% estará en equilibrio y un 9% le costará algo más, dependiendo de su nivel de salario y de la carga familiar. Las personas que tienen un seguro "full" (ejecutivo) deberán contratar un plan complementario que le cubra aquellos servicios que exceden las coberturas y el confort del PBS.
. Hay doctores que en su consulta privada no aceptan seguros, ¿ahora están en la obligación de hacerlo?
Esos médicos existen y existirán. La participación y contratación es voluntaria. Con el tiempo este tipo de autoexclusión disminuirá ya que muchos médicos dejaron de aceptar seguros por la falta de reglas de juego claras y sobre todo por los grandes retrasos de pago por parte de las "igualas y seguros médicos", problema resuelto por la nueva ley. Pero otros mantendrán su posición ya que de todas formas tienen una gran demanda lo que les permite continuar fijando sus propias tarifas por honorarios y ganando más. Muchos llegan al extremo de exigir pagos en efectivo para librarse de los impuestos.
. ¿Voy a poder ir a la clínica que quiera o me va a tocar una en específico?
Usted tiene libre elección de la ARS, pero a la hora de hacerlo debe examinar con cuidado cuáles son los centros de salud (PSS) afiliadas a la ARS y si éstas tienen los médicos de su preferencia. Una vez seleccionada la ARS para su familia, usted sólo podrá acceder libremente a los centros y a los médicos contratados por ésta. En el caso de que no quede satisfecha al año (en agosto del 2008) podrá cambiarla libremente sin dar ninguna explicación.
. ¿Puedo incluir a mi familia, es decir, a mi marido e hijos? ¿Algún otro familiar?
Claro que sí, se trata de un seguro familiar de salud. Puede incluir a su marido o, en su defecto, a su compañero de vida, siempre que ninguno tenga impedimento legal para casarse, lo que quiere decir que ambos tienen que estar solteros. En algunos casos, existirán relaciones de pareja que no serán reconocidas por la seguridad social debido a que todavía existe un contrato matrimonial, aunque el mismo no funcione, por lo que será necesario el divorcio. En cuanto a los hijos, todos, incluyendo los hijastros dependientes hasta los 18 años, y hasta los 21 si son solteros y estudiantes a tiempo completo. Incluye además, a los hijos con discapacidad permanente, sin límite de edad. Otros familiares de hasta el tercer grado de consanguinidad podrán ser afiliados pagando el costo per cápita del PBS.
. Las medicinas, ¿ me las va a incluir?
Sí. El Plan Básico de Salud (PBS) incluye medicinas ambulatorias, cubriendo el 70% del costo, pagando el afiliado el 30% restante. Por el momento este renglón tiene un límite anual por persona de RD$3,000.00 que en muchos casos no será suficiente pero constituye un primer paso. Las medicinas ambulatorias tienen que ser recetadas por un médico u odontólogo afiliado a su ARS, dentro del listado de medicamentos del PBS y ser compradas en las farmacias contratadas por dicha ARS.
. ¿Qué tengo que hacer si me diagnostican, por ejemplo, un cáncer de seno? ¿Me cubren las pruebas, las medicinas, las terapias?
Sí. Los tratamientos catastróficos están incluidos con un costo límite por caso de RD$ 150,000.00. Tanto las pruebas como el tratamiento tienen una diferencia del 20% del costo por parte del afiliado con un límite de RD$11,270.00 por caso.
. ¿Y las vacunas de mis hijos?
Las vacunas obligatorias de los hijos, así como de las madres y demás afiliados, están incluidas con la ventaja de que estos servicios están exentos de pago por considerarse fundamentales para prevenir complicaciones y conservar la salud individual y familiar.
. ¿Puedo seguir yendo a mi pediatra?
Vea respuesta a la pregunta 4.
. ¿Si me tienen que internar, a qué clínica me mandarán, qué me cubre el seguro?
A usted no la "mandarán", ya que podrá seleccionar la clínica de su preferencia, dentro de la oferta de la ARS a la que está afiliada. Por eso es importante considerar estos aspectos al seleccionarla y al ejercer el derecho a la libre elección dentro de un año. El PBS le cubre los servicios con las facilidades y el confort estándar, lo que indica que usted deberá pagar una diferencia si quiere mayores comodidades. El SFS le garantiza boleto económico pero si usted quiere clase preferencial deberá cubrir la diferencia.
. Y si me quedo embarazada, ¿qué me cubre o no me cubre este seguro?
Si usted queda embarazada el SFS le cubre todos los servicios esenciales durante el embarazo, el parto y el cuidado de su bebé. Incluso, si ya está embarazada, tiene derecho a estos servicios de inmediato. Las madres solteras embarazadas recibirán idéntico tratamiento.
. Si necesito rehabilitación o alguien de mi familia, incluso si necesito una silla de ruedas o tengo alguien discapacitado ¿puedo acceder?
El Plan Básico de Salud (PBS) incluye servicios de rehabilitación pagando un copago del 20% del costo del servicio. El alquiler de la silla de ruedas correrá por cuenta del paciente. Los afiliados con discapacidad tendrán acceso a los servicios, así como a los demás comprendidos en el PBS.
. ¿Qué pasa con las personas mayores? Si tengo alguna a mi cargo ¿la puedo incluir? ¿y si están solas?
El nuevo sistema de seguridad social elimina para siempre las absurdas exclusiones de las personas mayores, así como de las personas con problemas de salud, ya que el sistema es universal y para siempre. Un afiliado permanecerá como tal independientemente de la edad. De igual forma, usted podrá incluir a sus padres con sólo pagar el costo per cápita mensual, sin discriminación. Si están solas cualquier costo correrá por cuenta del afiliado.
. Si quiero planificarme, ¿dónde puedo acudir?
Los servicios de planificación familiar forman parte integral e importante de la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades dentro de las acciones del primer nivel de atención y deben ser atendidas por su médico primario o médico familiar. Estos servicios no tienen ningún costo adicional.
. Si soy madre soltera, ¿voy a tener algún problema?
Las madres solteras tendrán los mismos derechos que las casadas, o bajo unión libre e igual sus hijos. Esa fue una aberración que afortunadamente quedó en el pasado, ya que el cuidado de la salud es una responsabilidad social que no tiene nada que ver con las condiciones particulares en que se produzca el embarazo.
. Si no tengo trabajo y dependo de mi marido, ¿en qué situación quedo frente a este seguro?
Si usted no es una asalariada (porque de seguro trabaja) y su marido sí lo es, usted queda automáticamente protegida por el nuevo sistema con el descuento del 2.86% que le harán a su marido más el aporte solidario de su empleador. Este aporte también cubre a los hijos, independientemente del monto del salario de su pareja. Esa es la solidaridad social.
. Si tengo alguna enfermedad crónica como diabetes, asma, osteoporosis, ¿me van a cubrir las medicinas?
Si usted tiene alguna enfermedad crónica queda protegida y tendrá derecho a comprar medicinas ambulatorias pagando sólo el 30% del precio, hasta RD$ 3,000.00 por persona anual.
Decálogo del Seguro Familiar de Salud
El SFS constituye un salto cualitativo con respecto al Seguro Social del IDSS y a los planes de salud de las igualas y seguros médicos:
1. Es universal y cubre a toda la familia. Elimina todas las discriminaciones por edad y condición de salud.
. Protege por igual a las embarazadas solteras y acepta la unión libre de las parejas.
. Se basa en la libre elección de la familia, no del grupo donde trabaja.
. Permite cambiar de ARS sin dar explicación ni tener que informarlo al empleador.
. La cotización es un porcentaje del salario, no un monto fijo, lo que beneficia a los que menos ganan y/o tienen una carga familiar mayor.
. Establece un 70% como aporte solidario del empleador.
. Se fundamenta en la solidaridad social.
. Incluye servicios de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, antes inexistentes.
. Cubre medicamentos ambulatorios hasta RD$ 3,000.00 por persona anual con copago del 30%.
. Crea un sistema de supervisión y control de las ARS, entre otros beneficios.
Los beneficiados
Las transformaciones siempre generan cambios relativos entre sus actores. Entre los más beneficiarios por el Seguro Familiar de Salud podemos citar:
Alrededor de 1,400,000 de personas que carecen en absoluto de algún tipo de seguro.
Los familiares de cerca de 570,000 afiliados al IDSS, quienes siempre fueron excluidos por el Seguro Social.
Una buena cantidad de personas afiliadas a igualas médicas con limitada cobertura y muchas restricciones en el acceso a los servicios.
Miles de embarazadas solteras que ya no serán discriminadas ni marginadas.
Miles de parejas de unión libre no cubiertas.
Los hijos con discapacidad permanente.
Las personas mayores de edad y/o enfermizas que ya no serán excluidas.
En cambio, tendrán que aportar más:
Las parejas cuando ambas trabajan.
Los titulares solteros y/o sin hijos.
Los profesionales, técnicos, asesores y ejecutivos con salarios altos.
. En teoría sólo tengo que pagar 100 pesos por consulta especializada y como mucho RD$9,500 por internamiento. ¿Cuándo ocurre eso y cuándo se produce la excepción?
Al acudir a las consultas ambulatorias de cualquier nivel, la diferencia a pagar será de RD$100.00. Cuando la afiliada tenga que hacerse análisis, radiografías y estudios especiales, así como cuando sea internada deberá pagar una diferencia del 20% del costo cuyo límite por caso no podrá exceder de RD$ 11,270.00, o sea, dos veces el salario mínimo nacional. La compra de medicamentos ambulatorios incluye una diferencia del 30%. La única excepción a esta regla son los servicios de promoción y prevención donde el afialiado no paga.
. ¿Qué hago cuando me enferme, tengo que ir a un especialista o a un médico general?
Si usted cuenta con un seguro médico antes del 1 de septiembre del 2007, podrá acceder directamente a su médico especialista pagando la diferencia sobre lo que cubre el Plan Básico de Salud (PBS). También tendrán acceso directo las personas con tratamiento continuo, que padecen de enfermedades crónicas cubiertas por su Plan, en estado de embarazo o los hijos que requieren de asistencia pediátrica. Quienes no tenían seguro a esa fecha, tendrán que ser referidos por médicos del primer nivel de atención, cubriendo "la diferencia o cuota fija establecida". Los afiliados referidos podrán elegir libremente el médico y el centro de salud dentro de la lista de su Administradora de Riesgos de Salud (ARS).
. Si tengo una emergencia, ¿puedo ir a cualquier clínica?
Sí, dependiendo de la gravedad. Es importante que cada familia conozca la dirección de la clínica afiliada más cercana para estar listos ante cualquier situación imprevista. Eso no es ser fatalistas, sino previsores. Tenemos que superar la cultura de poner candado después del robo. Pero si ocurre en condiciones imprevistas y razonables, se podrá acudir al centro de salud más cercano, pagar la cuenta y luego solicitar el reembolso a la ARS.
. Tengo mi ginecólogo de toda la vida, ¿puedo seguir tratándome con él?
Si ya tienes un seguro y tu ginecólogo forma parte del mismo, puedes acudir directamente pagando la diferencia, esto es, el costo de la consulta (menos lo que cubre la ARS), más el 20% del costo de los análisis, estudios, medicamentos, etc.; si tu ginecólogo no está en tu seguro, tienes que cubrirlo todo, salvo que tengas un plan complementario que te asegure esa opción.
Pero si no tenías seguro antes, deberás ser referida desde el primer nivel de atención y pagar la cuota fija de cien pesos, mas el 20% de análisis, estudios y medicamentos; y si acudes sin referencia tienes que cubrirlo todo. Todavía no sabemos cuánto será la diferencia, pues no lo han definido, pero será pronto. Estas son soluciones atendiendo a presiones por lo que todavía esto no están muy clara
. Tengo el seguro con mi empresa que trabaja con una ARS, ¿qué cambios va a haber? ¿Cuánto tengo que pagar? ¿Me incluyen servicios nuevos, me quitan otros?
No habrá cambios que le desfavorezcan, todo lo contrario. En la respuesta a la pregunta # 1, hicimos una síntesis de las principales ventajas del nuevo sistema de seguro de salud. Según estimaciones preliminares, alrededor del 86% de los afiliados tendrán mayor cobertura y les costará menos. Un 5% estará en equilibrio y un 9% le costará algo más, dependiendo de su nivel de salario y de la carga familiar. Las personas que tienen un seguro "full" (ejecutivo) deberán contratar un plan complementario que le cubra aquellos servicios que exceden las coberturas y el confort del PBS.
. Hay doctores que en su consulta privada no aceptan seguros, ¿ahora están en la obligación de hacerlo?
Esos médicos existen y existirán. La participación y contratación es voluntaria. Con el tiempo este tipo de autoexclusión disminuirá ya que muchos médicos dejaron de aceptar seguros por la falta de reglas de juego claras y sobre todo por los grandes retrasos de pago por parte de las "igualas y seguros médicos", problema resuelto por la nueva ley. Pero otros mantendrán su posición ya que de todas formas tienen una gran demanda lo que les permite continuar fijando sus propias tarifas por honorarios y ganando más. Muchos llegan al extremo de exigir pagos en efectivo para librarse de los impuestos.
. ¿Voy a poder ir a la clínica que quiera o me va a tocar una en específico?
Usted tiene libre elección de la ARS, pero a la hora de hacerlo debe examinar con cuidado cuáles son los centros de salud (PSS) afiliadas a la ARS y si éstas tienen los médicos de su preferencia. Una vez seleccionada la ARS para su familia, usted sólo podrá acceder libremente a los centros y a los médicos contratados por ésta. En el caso de que no quede satisfecha al año (en agosto del 2008) podrá cambiarla libremente sin dar ninguna explicación.
. ¿Puedo incluir a mi familia, es decir, a mi marido e hijos? ¿Algún otro familiar?
Claro que sí, se trata de un seguro familiar de salud. Puede incluir a su marido o, en su defecto, a su compañero de vida, siempre que ninguno tenga impedimento legal para casarse, lo que quiere decir que ambos tienen que estar solteros. En algunos casos, existirán relaciones de pareja que no serán reconocidas por la seguridad social debido a que todavía existe un contrato matrimonial, aunque el mismo no funcione, por lo que será necesario el divorcio. En cuanto a los hijos, todos, incluyendo los hijastros dependientes hasta los 18 años, y hasta los 21 si son solteros y estudiantes a tiempo completo. Incluye además, a los hijos con discapacidad permanente, sin límite de edad. Otros familiares de hasta el tercer grado de consanguinidad podrán ser afiliados pagando el costo per cápita del PBS.
. Las medicinas, ¿ me las va a incluir?
Sí. El Plan Básico de Salud (PBS) incluye medicinas ambulatorias, cubriendo el 70% del costo, pagando el afiliado el 30% restante. Por el momento este renglón tiene un límite anual por persona de RD$3,000.00 que en muchos casos no será suficiente pero constituye un primer paso. Las medicinas ambulatorias tienen que ser recetadas por un médico u odontólogo afiliado a su ARS, dentro del listado de medicamentos del PBS y ser compradas en las farmacias contratadas por dicha ARS.
. ¿Qué tengo que hacer si me diagnostican, por ejemplo, un cáncer de seno? ¿Me cubren las pruebas, las medicinas, las terapias?
Sí. Los tratamientos catastróficos están incluidos con un costo límite por caso de RD$ 150,000.00. Tanto las pruebas como el tratamiento tienen una diferencia del 20% del costo por parte del afiliado con un límite de RD$11,270.00 por caso.
. ¿Y las vacunas de mis hijos?
Las vacunas obligatorias de los hijos, así como de las madres y demás afiliados, están incluidas con la ventaja de que estos servicios están exentos de pago por considerarse fundamentales para prevenir complicaciones y conservar la salud individual y familiar.
. ¿Puedo seguir yendo a mi pediatra?
Vea respuesta a la pregunta 4.
. ¿Si me tienen que internar, a qué clínica me mandarán, qué me cubre el seguro?
A usted no la "mandarán", ya que podrá seleccionar la clínica de su preferencia, dentro de la oferta de la ARS a la que está afiliada. Por eso es importante considerar estos aspectos al seleccionarla y al ejercer el derecho a la libre elección dentro de un año. El PBS le cubre los servicios con las facilidades y el confort estándar, lo que indica que usted deberá pagar una diferencia si quiere mayores comodidades. El SFS le garantiza boleto económico pero si usted quiere clase preferencial deberá cubrir la diferencia.
. Y si me quedo embarazada, ¿qué me cubre o no me cubre este seguro?
Si usted queda embarazada el SFS le cubre todos los servicios esenciales durante el embarazo, el parto y el cuidado de su bebé. Incluso, si ya está embarazada, tiene derecho a estos servicios de inmediato. Las madres solteras embarazadas recibirán idéntico tratamiento.
. Si necesito rehabilitación o alguien de mi familia, incluso si necesito una silla de ruedas o tengo alguien discapacitado ¿puedo acceder?
El Plan Básico de Salud (PBS) incluye servicios de rehabilitación pagando un copago del 20% del costo del servicio. El alquiler de la silla de ruedas correrá por cuenta del paciente. Los afiliados con discapacidad tendrán acceso a los servicios, así como a los demás comprendidos en el PBS.
. ¿Qué pasa con las personas mayores? Si tengo alguna a mi cargo ¿la puedo incluir? ¿y si están solas?
El nuevo sistema de seguridad social elimina para siempre las absurdas exclusiones de las personas mayores, así como de las personas con problemas de salud, ya que el sistema es universal y para siempre. Un afiliado permanecerá como tal independientemente de la edad. De igual forma, usted podrá incluir a sus padres con sólo pagar el costo per cápita mensual, sin discriminación. Si están solas cualquier costo correrá por cuenta del afiliado.
. Si quiero planificarme, ¿dónde puedo acudir?
Los servicios de planificación familiar forman parte integral e importante de la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades dentro de las acciones del primer nivel de atención y deben ser atendidas por su médico primario o médico familiar. Estos servicios no tienen ningún costo adicional.
. Si soy madre soltera, ¿voy a tener algún problema?
Las madres solteras tendrán los mismos derechos que las casadas, o bajo unión libre e igual sus hijos. Esa fue una aberración que afortunadamente quedó en el pasado, ya que el cuidado de la salud es una responsabilidad social que no tiene nada que ver con las condiciones particulares en que se produzca el embarazo.
. Si no tengo trabajo y dependo de mi marido, ¿en qué situación quedo frente a este seguro?
Si usted no es una asalariada (porque de seguro trabaja) y su marido sí lo es, usted queda automáticamente protegida por el nuevo sistema con el descuento del 2.86% que le harán a su marido más el aporte solidario de su empleador. Este aporte también cubre a los hijos, independientemente del monto del salario de su pareja. Esa es la solidaridad social.
. Si tengo alguna enfermedad crónica como diabetes, asma, osteoporosis, ¿me van a cubrir las medicinas?
Si usted tiene alguna enfermedad crónica queda protegida y tendrá derecho a comprar medicinas ambulatorias pagando sólo el 30% del precio, hasta RD$ 3,000.00 por persona anual.
Decálogo del Seguro Familiar de Salud
El SFS constituye un salto cualitativo con respecto al Seguro Social del IDSS y a los planes de salud de las igualas y seguros médicos:
1. Es universal y cubre a toda la familia. Elimina todas las discriminaciones por edad y condición de salud.
. Protege por igual a las embarazadas solteras y acepta la unión libre de las parejas.
. Se basa en la libre elección de la familia, no del grupo donde trabaja.
. Permite cambiar de ARS sin dar explicación ni tener que informarlo al empleador.
. La cotización es un porcentaje del salario, no un monto fijo, lo que beneficia a los que menos ganan y/o tienen una carga familiar mayor.
. Establece un 70% como aporte solidario del empleador.
. Se fundamenta en la solidaridad social.
. Incluye servicios de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, antes inexistentes.
. Cubre medicamentos ambulatorios hasta RD$ 3,000.00 por persona anual con copago del 30%.
. Crea un sistema de supervisión y control de las ARS, entre otros beneficios.
Los beneficiados
Las transformaciones siempre generan cambios relativos entre sus actores. Entre los más beneficiarios por el Seguro Familiar de Salud podemos citar:
Alrededor de 1,400,000 de personas que carecen en absoluto de algún tipo de seguro.
Los familiares de cerca de 570,000 afiliados al IDSS, quienes siempre fueron excluidos por el Seguro Social.
Una buena cantidad de personas afiliadas a igualas médicas con limitada cobertura y muchas restricciones en el acceso a los servicios.
Miles de embarazadas solteras que ya no serán discriminadas ni marginadas.
Miles de parejas de unión libre no cubiertas.
Los hijos con discapacidad permanente.
Las personas mayores de edad y/o enfermizas que ya no serán excluidas.
En cambio, tendrán que aportar más:
Las parejas cuando ambas trabajan.
Los titulares solteros y/o sin hijos.
Los profesionales, técnicos, asesores y ejecutivos con salarios altos.
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