Reformar el Sistema de Salud para volverlo universal, efectivo y sostenible

La salud es un derecho humano fundamental y esencial para el bienestar y la dignidad de las personas. Es, además, un derecho integral intrínsecamente vinculado con otros derechos como el derecho a la vida, la alimentación y el acceso al agua. Por lo tanto, proteger este derecho requiere integrar un enfoque de salud en todas las políticas, convirtiéndose así en un principio rector de gobernanza. En el contexto actual de debates sobre las reformas estatales necesarias, es crucial priorizar el análisis del sistema de salud, ya que constituye un pilar fundamental de la seguridad social, especialmente si el objetivo final es mejorar la calidad de vida de los dominicanos y las dominicanas.

Avances y deudas pendientes

El pasado mes de julio, lideramos una valiosa instancia de intercambio y propuestas en materia de salud y seguridad social a través de la organización de un congreso bienal. Esta iniciativa fue una respuesta al llamado a la acción del Informe Nacional de Derechos Humanos 2023, que reveló que los dominicanos identifican al derecho a la salud como el más vulnerado en el país. Durante el congreso, se discutió que, a pesar del gran avance que supuso la cobertura casi universal del 98% de la población, persisten serios problemas de acceso y calidad en los servicios de salud. Una de las barreras más significativas es el gasto de bolsillo, que afecta diariamente a los ciudadanos, especialmente a las personas de bajos ingresos y aquellas con enfermedades crónicas.

El gasto público en salud en la República Dominicana ha oscilado entre el 2.4% y el 2.8% del PIB en las últimas décadas, muy por debajo del 6% recomendado para países de desarrollo medio y uno de los más bajos de la región. En contraste, el gasto privado representa casi la mitad del total en salud, imponiendo una carga financiera significativa para las familias, especialmente las más pobres, donde el gasto alcanza el 8.8% de su presupuesto. Los medicamentos son el principal componente del gasto de bolsillo, representando el 50% de este, mientras que el otro 50% incluye, por ejemplo, la adquisición de planes complementarios. Esta alta dependencia del gasto privado constituye una barrera significativa para el acceso a servicios de salud, ya que la insuficiente inversión estatal recae directamente sobre los ciudadanos.

En la conferencia inaugural del congreso, Alejandro Gaviria, exministro de Salud de Colombia, destacó cuatro principales amenazas a la sostenibilidad financiera de los sistemas de salud: la transición demográfica y el envejecimiento poblacional; el "riesgo moral" asociado a la gratuidad de los servicios que produce un aumento en la demanda; la "enfermedad del costo" debido al incremento constante de costos en servicios intensivos en mano de obra, como los hospitales de alta complejidad; y la innovación tecnológica que, de la mano con el aumento de los precios de medicamentos, plantea dilemas éticos sobre la inclusión de nuevas tecnologías en los planes de salud básicos.

Además de los retos financieros, el sistema de salud enfrenta problemas significativos en términos de acceso oportuno y calidad de atención. La ausencia de un modelo único que incluya atención de todo tipo de disciplinas, incluida la salud mental, en el primer nivel provoca una falta de integralidad y continuidad en los servicios. Esto se agrava por la negativa de los pacientes a asistir a unidades de salud cercanas por su precariedad, o por el desconocimiento de su existencia o de los servicios que ofrecen. La falta de un sistema coordinado y accesible puede resultar en largos tiempos de espera y atención fragmentada, exacerbando las desigualdades en el acceso a los servicios de salud, especialmente en comunidades vulnerables. Esta situación subraya la necesidad de una reforma que aborde tanto los aspectos financieros como la organización y distribución de los servicios de salud.

Propuestas y consensos para la reforma

Para enfrentar estos desafíos, es imperativo avanzar hacia un sistema de salud de cobertura efectiva y sostenible. La protección financiera debe ser un pilar fundamental, garantizando el acceso a servicios esenciales sin importar la situación económica. Es crucial reducir los gastos de bolsillo que actualmente representan una carga significativa para muchas familias. Un primer nivel de atención integral sin copago es clave, ya que la atención primaria actúa como la puerta de entrada al sistema de salud, crucial para la prevención y manejo de enfermedades, y la promoción de una vida saludable. Fortalecer este nivel puede reducir significativamente los costos y mejorar los resultados de salud para la población.

Para alcanzar estos objetivos, también será necesario repensar las modalidades de contratación y pago del personal de salud para asegurar una red adecuada de profesionales bien remunerados y capacitados. Además, es necesario aumentar el gasto público en salud para cumplir con los estándares internacionales y reevaluar las prioridades de manera de fortalecer las intervenciones que aporten más valor a la ciudadanía. Un ejemplo es asegurar la disponibilidad de medicamentos esenciales mediante una ley específica que garantice su acceso.

Un aspecto crucial de la modernización del sistema de salud incluye la implementación de tecnologías de la información y un expediente médico único, lo que puede mejorar significativamente la eficiencia y coordinación de los servicios.

La transformación del sistema de salud en la República Dominicana es una urgencia inaplazable para asegurar el acceso de toda la población a servicios sanitarios de calidad. Sin embargo, no se requieren grandes movimientos, ya que muchas de las medidas necesarias están contempladas en la vigente Ley 87-01. Implementar un sistema universal, efectivo y sostenible, junto con un robustecimiento de la atención primaria, permitirá mejorar significativamente la calidad de vida de los ciudadanos y reducir las desigualdades en el acceso a la salud. En última instancia, el pacto por la seguridad social es la madre de todas las reformas, pues constituye la base sobre la cual se deben construir todas las demás.

Pablo Ulloa

Defensor del Pueblo de la República Dominicana.