Seguro médico: la queja constante por la baja cobertura

A la familia de Yarel Alcántara una intrusa enfermedad le trastocó los planes del pasado fin de año.  El desplome de su madre, de 52 años, le obligó a esperar la llegada del 2023 en la sala de un hospital y tras días de analíticas, descubrieron que la señora padecía de una cirrosis hepática (afección del hígado) en etapa 4, que la ha mantenido convaleciente desde entonces. 

Para aliviar su malestar la señora debe seguir un tratamiento que al mes le cuesta unos 12,000 pesos, una pesada cargar económica para Yarel, pues es la única que trabaja en una familia de tres mujeres adultas y dos niñas menores de edad.

A esa carga la joven debe enfrentarse sin el apoyo del seguro de salud que religiosamente paga para ella y su madre, pues ninguno de los medicamentos indicados tiene cobertura en el plan básico del régimen contributivo que tienen ambas.

“Son cinco cosas distintas que tiene que tomar al mes”, señala Yarel que también tiene que cargar con el gasto de la alimentación especial que debe tener su mamá. 

Uno de los medicamentos recetados es el Profaxim, un antiinfeccioso que, la caja de 30 pastillas cuesta en el mercado 4,244 pesos y que no figura en el listado de unos 100 productos antiinflamatorios o antiinfecciosos que se detallan en el Plan de Servicios de Salud (PDSS) que publica la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril).

El catálogo, que sirve de base a las administradoras de riesgos de salud (ARS) para cubrir a los afiliados del Seguro Familiar de Salud, está compuesto de unos 560 productos distintos, pero en ninguno de sus 30 campos de afecciones distintas están ni el Profaxim ni la Mecobalamina (que cuesta RD$468 la caja), el Ceumid (RD$2,810), la lactulosa (RD$828 un frasco para una semana) ni la aldalactin (RD700) que debe tomar de forma religiosa.

La poca cobertura de los medicamentos ha sido una de las quejas constantes entre los más de 10 millones de afiliados (5.7 millones del Régimen Subsidiado y 4.5 millones del Contributivo, a abril pasado) que tiene el Sistema Dominicano de Seguridad Social instituido en el país por la Ley 87-01.

Solo en el mes de abril de este año, último mes publicado en sus informes estadísticos, la Dirección General de Información y Defensa a los Afiliados (DIDA) registró 2,329 casos de asistencia, quejas y reclamaciones, de las que 628 estuvo relacionada con el Seguro Familiar de Salud. De esas, 218 fueron solicitudes de carta de no cobertura de medicamentos ambulatorios y otros 136 por no cobertura de medicamentos de alto costo.

Las cifras son una tendencia en la DIDA. Estadísticas similares de diciembre del año pasado muestran que, de 602 quejas y reclamos recibidas ese mes, relativos al seguro de salud, 244 fueron solicitud de cartas de no cobertura de medicamentos ambulatorios y 105 relativas a medicamentos de alto costo.

El tema de la no cobertura se encuentra entre las preguntas más frecuentes que se hacen a la Sisalril. ¿Por qué mi seguro no cubre la mayoría de los medicamentos que me indica mi médico? Es una de esas preguntas, a lo que la entidad le responde que: “la cobertura del seguro será acorde a los medicamentos que están aprobados y registrados en el catálogo de prestaciones PDSS”.

Basados en la Resolución 375-02 (no en la Ley) del Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS), los afiliados del plan básico de salud tienen un fondo de 8,000 pesos al año para la compra de medicamentos ambulatorios.  

Ese tope, a juicio del especialista en el tema de la seguridad social, Arismendi Díaz Santana tiene un menor rendimiento al afiliado, debido a tres factores principales que identifica: la ausencia del primer nivel de atención que entregue medicinas sin costo; la prescripción de medicina patentada, de marca y la indicación de fármacos fuera del catálogo.

Al tratar el tema de la baja cobertura durante un encuentro con otros entes del sistema, el gerente general de CNSS, Edward Guzmán, señalaba como un freno a la posibilidad de aumentar la cobertura de los medicamentos, el hecho de que en el país no existe un registro de precios de referencia.

Pero Díaz Santana ha planteado algunas soluciones que entiende que son las más convenientes para que los afiliados tengan un mayor rendimiento del fondo disponible y permitan al Gobierno cumplir su promesa de reducir el costo de bolsillo en salud.

Una de esas medidas es la prescripción obligatoria por principio activo, algo que –dice- se hace en varios países de América Latina, de Europa y en Estados Unidos.

Lo otro que propone es regular los precios de los medicamentos genéricos. “Su consumo masivo por los afiliados a la seguridad social permite ganancias adecuadas y, al mismo tiempo, el acceso regular a fármacos de calidad científicamente comprobada.”, sostiene.

Procedimientos

En diciembre pasado, la DIDA recibió 19 solicitudes de cartas de no cobertura de procedimientos, más otros cinco por la no cobertura de medios diagnósticos e imágenes.  En abril pasado, las solicitudes por estos motivos fueron 28 y seis, respectivamente, más otros ocho casos de denegación de cobertura del catálogo de prestaciones.

Las razones para no cubrir no se especifican en las estadísticas de la DIDA, pero los testimonios de personas afectadas son variados.

A Taina Veras no le cubrieron los estudios ginecológicos que le indicó su médico porque estaban todos en un mismo papel. Cansada de hacer turno en el centro de salud para realizarse los procedimientos, decidió que los pagaría privado, para no tener que volver otro día.

Janet (otra paciente que no quiso ser citada con su apellido), tuvo que someterse a varias analíticas para detectar problemas uterinos hace unos meses.  Recuerda un gasto superior a los 30,000 en estudios y procedimientos que su aseguradora de riesgos de salud no le cubrió, pese a contar con un plan complementario.

La mujer decidió hacer todo el proceso de entrega de documentos que su ARS le exige para hacerle una devolución de lo gastado. La respuesta que le dieron fue que su plan no aplicaba para la devolución y, al final, solo cubrieron un mínimo de 4,000 pesos del total gastado, reconociendo solo uno de los procedimientos que ya no recuerda exactamente cuál fue.

En el catálogo de cobertura se incluye la atención a determinados servicios odontológicos o terapias de fluor, pero la ortodoncia que requiere Milagros Pérez no tuvo cobertura alguna desde su plan básico.

Milagros (nombre ficticio, pues no quiso ser citada con el propio) mostró una factura de más de 20,000 pesos que debió gastar este mismo mes de junio y del que le cubrieron apenas unos 6,600 pesos, gracias a que paga un complementario. 

La lista de cobertura en el Plan de Servicios de Salud es larga, pues tiene más de 11,400 procedimientos, entre servicios de emergencia, hospitalización, ambulatorios y consultas. El rango de coberturas a cargo de las ARS va desde un 70 a un 100 %.

El listado incluye las consultas de psicología clínica con cobertura de un 80 % de parte de la administradora de riesgo de salud, pero eso no le ha servido a una paciente que prefirió no identificarse y que, desde hace más de un año, debe visitar un especialista de esa área que le ayuda a controlar sus problemas de ansiedad.

Ella paga 3,500 pesos en cada consulta, las que debería hacer mensual, pero admite que alarga ese tiempo por un tema, básicamente, de dinero.

“Yo tengo mi emprendimiento, pero sacar 3,500 al mes, solo para eso, es muy cuesta arriba, es un sacrificio que uno no puede hacer”, dice la mujer que, en su última cita en marzo pasado le indicaron que volviera el mes siguiente, pero no ha vuelto.  Cree que sería más constante, si su ARS le cubriera parte de los gastos.

“Las consultas psicológicas si tienen cobertura”, señala el también especialista en el tema de la seguridad social, Frank Aristy, quien aconseja revisar los catálogos de profesionales médicos que tiene disponible la administradora del afiliado.

A su entender, basado en su experiencia de unos 15 años como encargado de Jurídica de la Sisalril, cree que muchos de los problemas que se dan de no cobertura se debe a que se trata de procedimientos o medicinas que no se incluyen en el catálogo o que los afiliados suelen ir a consultas sin previamente verificar que ese profesional tenga contrato con su ARS.

De sus años en la Sisalril recuerda que uno de los temas que solían ver era que un procedimiento que, estando en el catálogo, no tenía cobertura, porque se realizaba con equipos que no estaban contemplados en el PDS.