¿Soluciona la cobertura de dos millones en Senasa los problemas en pacientes catastróficos?

Con gran frustración, Orlando Ogando estaba sentado en un banco en las afueras de la Oficina de Medicamentos de Alto Costo sin saber cómo conseguir con urgencia el medicamento Ribociclib 200 mg que su esposa, Águeda Heredia, necesita para tratar el cáncer de mama con complicaciones en los pulmones que padece desde hace cuatro años.

El residente en El Café de Herrera, en el municipio Santo Domingo Oeste, estaba mortificado porque con su sueldo de 20 mil pesos también debe proveer para los tres hijos que él y Águeda tienen.

“Yo me siento impotente, no sé qué hacer porque ella lo está pidiendo (el medicamento), entonces, en Senasa tenemos dos millones de cobertura y tampoco, dizque no lo cubre, uno se siente impotente en este país. Desde Senasa me mandaron para acá, para que aquí me lo consigan. El seguro no lo cubre, no está dentro del plan de ellos”, afirmó el hombre que tenía unas cuatro horas sentado, paralizado, porque no sabía qué otra alternativa adoptar.

Ogando dice que en una farmacia puede llegar a costar 400 mil pesos cada caja de Ribociclib y en la farmacia del Instituto Nacional del Cáncer Rosa Emilia Sánchez Pérez de Tavares (Incart) cerca de 300 mil pesos.

“Para la quimio sí hubo cobertura y con otros medicamentos más el seguro ha resuelto, pero este no lo cubre”, comentó.

Dijo que llamó a Senasa y ahí le confirmaron la disponibilidad de la cobertura de dos millones, aunque este aumento no le ha servido “para resolver con el medicamento”.

Cerca de Orlando estaba Rosmery, a quien hace dos años y ocho meses le diagnosticaron cáncer de mama grado 3 y afirmó nunca haberse preocupado por el monto disponible de su cobertura.

“Allá, en el Oncológico viejo, cuando se me acaba la cobertura, ellos vuelven y me ponen cuando la doctora manda la aprobación”, declaró.

En el caso de Juan Antonio Gil, oriundo de Capotillo, se enteró por las noticias del aumento de la cobertura a enfermedades catastróficas. 

“Solo supe que lo subieron a dos millones, pero no he llamado a Senasa ni hecho ningún proceso”, confesó.

Prestaciones limitadas al catálogo

El aumento dispuesto en julio a dos millones de pesos de cobertura en enfermedades catastróficas de parte del Seguro Nacional de Salud (Senasa) no fue una decisión fortuita.

De acuerdo a su coordinador del gabinete gerencial, Gustavo Güílamo Hirujo, la institución hizo varios análisis internos para definir “todas las cosas que aumentaban el gasto en salud”, incluyendo la falta de arranque del sistema de atención primaria, el aumento en diagnósticos en enfermedades crónicas, medicamentos de nueva generación que son más efectivos, pero a mayor costo y la inclusión de dos millones de personas a la seguridad social tras la pandemia del COVID-19.

“Cuando hicimos el análisis al interior de Senasa, nos dimos cuenta que el 28 % de todo el dinero que estamos gastando en Senasa en salud se va en atenciones de alto costo, eso proyecta para este año unos 11 mil millones de pesos. Ese gran impacto es el que estamos tratando de reducir”, sostuvo Güílamo.

De acuerdo al galeno, entre las enfermedades que más impactan está el cáncer.

“Cuando tienes una cobertura de un millón y estás en un tratamiento de ese tipo, rápidamente vas a gastar el millón de pesos con una, dos, cuatro o cinco sesiones de terapia, pero las indicaciones pueden ir hasta seis, nueve y hasta doce quimioterapias, aparte de la radioterapia, la cirugía, todo lo que se desprenda”, dijo sobre las causas que impulsaron este aumento.

Al día de hoy, Senasa tiene 7.3 millones de afiliados entre sus regímenes subsidiado, contributivo y de pensiones, pudiendo todos devengar el beneficio de cobertura de dos millones de pesos, siempre y cuando esté incluida dentro del catálogo de prestaciones, el cual fue ampliado a 16 eventos incluyendo politraumatismos, trasplante de órganos, cirugías cardiovasculares, tumores y aneurismas cerebrales, quemaduras de tercer grado, cuidados intensivos y cirugías de columna.

“Lo que nosotros estamos cubriendo ahora en el catastrófico son de las prestaciones que ya están definidas en el catálogo”, indicó. 

Un avance imperfecto

El doctor reconoció que, aunque el aumento es un gran paso de avance, aún dista mucho de gozar de un sistema sin fallas.

“No es la perfección que hemos logrado, porque nosotros nos debemos a un catálogo de cobertura de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril), pero siempre Senasa, en la valorización en el tratamiento a sus pacientes, cuenta con médicos consultores, que son los que evalúan los tratamientos y si pudiesen determinar que sí, que ese cambio de medicamento es el adecuado, recomendarlo para su aprobación”.

“Las enfermedades catastróficas sí tienen un tope, el resto de consumos no”, añadió.

Güílamo contó que los pacientes no deben hacer previa solicitud, ya que el aumento de la cobertura es automático. Adelantó que en septiembre se lanzará una actualización a la APP para quienes quieran ir vigilando su balance.

“No es para consumirlos obligado, es si tienes la necesidad. Unos pacientes llegan al tope de medicamentos y otros no”, aclaró.

Si una misma persona tiene varios eventos catastróficos diferentes en un mismo año, la cobertura de los dos millones es para cada evento por separado. En caso de agotarse, debe esperar el inicio del año póliza, es decir, la fecha en la que cumple años dentro de Senasa, para volver a tener fondos disponibles.

“La gente que puede pasar de dos millones son mínimas, aparecen, pero no todos los días, por eso el ejercicio lo hicimos hasta ahí”, puntualizó.

Al preguntarle sobre por qué estos montos no son acumulativos si no se consumen en el año, su respuesta fue: “Cuando tú compras el seguro del carro y no lo chocas, el año que viene no tiene dos veces la cobertura. Las coberturas se agotan, eso es normal en el mundo del seguro y no hay manera de acumular, no es una cuenta de ahorro. Con el dinero que tú no utilizaste, a ese otro que demandó mucho, fue que le dimos los medicamentos”.

¿Y los afiliados de nuevo ingreso?

Para las afiliaciones de primera vez en la Aseguradora de Riesgo de Salud (ARS), el sistema tiene un margen de gradualidad.

“Un afiliado que comienza por primera vez, que nunca ha estado inscrito en el sistema, cuando entra el primer mes, el alto costo solo le cubre 150 mil pesos. Al segundo mes, 50 mil más; al tercer mes, son 50 mil más; al cuarto mes sube a 500 mil pesos y después vuelve a 550 (mil); luego 600, hasta completar en un año el millón de pesos”, detalló el doctor.

“Cuando completa el millón de pesos es que nosotros le damos el derecho a autorizarle la cobertura de los dos millones. Esto lo hacemos porque si no, ahora mismo, todo el que tiene un cáncer dice: me voy para Senasa para que me cubra los dos millones”, justificó.

Si la enfermedad catastrófica está en curso y el paciente desea cambiarse de ARS, la ARS original tiene el derecho de solicitar a Sisalril que reverse el traspaso, “porque si no, cada vez que se le acabara el millón, (el paciente) se cambia de ARS”.