Copago indebido, diferencias entre médicos y ARS asumidas por el paciente

“Tenía un fuerte dolor de estómago de varios días, acudí un sábado en la mañana a la emergencia de un centro médico de la capital, allí me dijeron que dado los días que llevaba con el dolor lo mejor era acudir a consulta con un médico general. Subo al cuarto piso de esa clínica donde está el consultorio de una doctora, toco su puerta y visiblemente enojada y sin responder el saludo de los buenos días dijo abruptamente: ‘Yo cobro 1,500 pesos y no me importa qué seguro tengas, si no tienes los 1,500 no puedo atenderte’, seguido siguió refunfuñando en el pasillo algo relacionado a su queja con las ARS, dejándome sola frente a su escritorio para que decidiera si me atendería con ella por ese monto, revisé mi monedero y me fui”.

Este fue el testimonio de una paciente que sin fondos suficientes acudió a un centro de salud privado, su seguro médico le cubre el 80 % de las consultas médicas y aunque salió con la intención de recibir una atención gratuita en una sala de emergencias, la diferencia a pagar por una consulta es de 300 a 500 pesos, según su ARS.

Las relaciones entre las Aseguradoras de Riesgos de Salud (ARS) y los doctores nunca estarán bien, sentenció Senén Caba, presidente del Colegio Médico Dominicano (CMD), y ese malestar afecta los bolsillos de los pacientes que aparte de las deducciones a su salario para el Seguro Médico Familiar deben pagar altas sumas por concepto de copagos “indebidos” establecidos a discreción por las Prestadoras de Servicios de Salud (PSS), que incluye médicos, centro médico y laboratorios.

¿Por qué sucede esto?

Las ARS contratan los servicios de las PSS de acuerdo a un tarifario, al que no se le ha realizado grandes reformas. Según el gremio de los galenos, hace 15 años que los honorarios médicos no aumentan, por lo que incurren en cobrarle a los pacientes más de lo que indica la diferencia del servicio para solventar gastos de alquiler del consultorio, electricidad, pago de secretaria, entre otros insumos.

“Los seguros tienen un tarifario donde pagan por consulta 500 pesos, de los cuales se le aplica el 15 % a los cheques y los otros descuentos y termina siendo 350 pesitos lo que recibe el médico por una consulta que de calidad dura unas dos horas. Ese paciente está sentado en una silla, en un consultorio con todo un confort que lo recibe una secretaria que hay que pagarle algo más de un salario mínimo, es una muchacha entrenada para hablarle bien al paciente en un área de espera con aire acondicionado… Hace 15 años que no se aumentan las consultas, la lógica de las ARS es que las cosas siguen igual”, deploró Caba.

Además, el cobro indebido permea en los procedimientos médicos. Las ARS realizan auditorías en las clínicas que reciben el nombre de glosas médicas. Caba explicó que a través de estas glosas “las aseguradoras buscan hasta el más mínimo detalle para no pagarle a los especialistas su trabajo”.

De ahí la diferencia abismal entre lo que le dice la aseguradora que debe pagar el paciente y lo que exige la prestadora. El prestador asegura el pago de su trabajo aplicando un monto superior.

“Las ARS dentro de sus estrategias malsanas utilizan algo que se llama glosa médica, para no pagar: ‘usted no debió utilizar tal antibiótico, escribió mal la letra L, no vamos a pagar esa cirugía, etc’, todo ese artilugio para no pagar el esfuerzo del médico”, reprochó.  

Caba explicó que, por ese proceso de auditoría al procedimiento médico, las ARS tardan meses para pagarle a los galenos, de esta manera justifica el copago irregular, como una manera de solventar gastos prioritarios hasta que las ARS les pague.

“Cuando el médico viene a aclarar el récord, ellos- las ARS- se inventan otras trabas”.

Para el gremialista el sistema es insostenible, propone la actualización del tarifario y la eliminación de la ARS, que, según él, no aseguran nada.

“Ese modelo no tiene salida en el aspecto socioeconómico dominicano, que el Gobierno asuma los tres millones de afiliados en ARS privadas y los pase, si es posible, al Senasa contributivo, porque el Gobierno nunca va a tener el afán de lucro que tienen estos bancos (ARS). Con las utilidades que se obtengan de ahí, propongo que las pasen al sistema subsidiado para que mejoren los dos, para que se humanicen los dos”, indicó.

Reembolso

Entre la pugna de las prestadoras de salud y las aseguradoras, el afiliado paga una sobrefacturación. 

Una resolución de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) que data del 2009, la 00175-2009, prohíbe el cobro indebido de las prestadoras de salud a los afiliados y establece la figura del reembolso. Aquellos pacientes que por exigencia del centro de salud paguen en exceso los procedimientos deben notificar a su ARS que debe reembolsarle esa cantidad y, en consecuencia, descontársela a la prestadora de salud.

“Cuando el afiliado reclama, la ARS está en el deber de reembolsarle al paciente y deducir de las cuentas pendientes por pagar del prestador ese monto que le ha cobrado en adición. Lo ideal es que eso no se dé esta situación”, explicó Yesenia Díaz, directora de Aseguramiento en Salud para el Régimen Contributivo de la Sisalril.

La decisión 00175-2009 delega a las aseguradoras la responsabilidad de evitar el copago indebido y le ordena incluir en sus coberturas contratadas con las prestadoras que los procedimientos médicos realizados y facturados contengan implícitamente el uso de equipos, material gastable, medios diagnósticos, dispensación de medicamentos, honorarios médicos en hospitalización y servicios generales. “Es responsabilidad de las ARS evitar que estos servicios sean cobrados al afiliado como diferencias o gastos adicionales a su facturación”.

En conversación telefónica de Diario Libre con algunas operadoras de seguros médicos, explicaron lo siguiente: “No podemos hacer nada, cubrimos el 80 % pero es el doctor que cobra”, dijo la representante de ARS Humano. “Pagamos el 80 % de acuerdo al tarifario contratado con el especialista”, se limitó a decir la empleada de ARS Senasa.

La resolución que establece la figura del reembolso sigue vigente y los pacientes afectados por el desacuerdo persistente entre las ARS y las PSS pueden hacer el reclamo a su seguro, si este no le reembolsa el dinero en 10 días, puede llevar su queja ante la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (Dida) y el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS).

“Ellos recurren, muchas veces vienen a través de la Dida, y en caso que de que la Dida no puede resolver, nosotros intervenimos, no puedo establecer que sea un número alto, son mucho más los pacientes que pagan y no reclaman, que aquellos que reclaman”, indicó la funcionaria de la Sisalril.

Esta práctica de cobro indebido en centros privados se ha visto como una normalidad. Pacientes consultados por Diario Libre se manifestaron acostumbrados a esta situación. “Todo el que viene al médico –centro de salud- sabe que tiene que tener dinero”.

Esta expresión explica el por qué los pacientes no hacen uso de su derecho a reembolso. Algunos desconocen que se puede hacer el reclamo, otros no están dispuestos a someterse a la diligencia de una reclamación.

Para que el reclamo tenga éxito, los afiliados deben presentar ante los organismos competentes la prueba del cobro indebido, es decir, la factura del servicio obtenido.

Según la normativa, si la Sisalril comprueba que una prestadora es recurrente en el copago indebido puede sancionarla con no menos de tres meses de exclusión en la red de prestadores en todas las ARS. La directora de Aseguramiento de la Sisalril dijo que no se ha excluido a nadie pese al incremento de esta práctica. 

"No se ha realizado exclusiones en virtud de que identificamos una oportunidad de mejora sobre este aspecto y es la reiteración en la falta. Para ello, tenemos un proyecto de modificación de la resolución para contemplar este problema", explicó. 

Honorarios deben revisarse cada año

El aumento de los honorarios médicos y las tarifas acorde a la situación económica actual sería la solución de las pugnas entre la ARS y los médicos, aunque su gremio prefiere la disolución de estas entidades, tras años de constantes protestas y reclamos.

Mena indicó que las clínicas no intervienen en el cobro de las consultas, solo en los servicios de internamientos, enfermería y se ajustan al tarifario acordado con las aseguradoras. Recientemente reconoció el cobro de anticipo por internamiento como una manera de asegurar el pago del servicio ofrecido a pacientes sin cobertura.

“Es que si la clínica no cobra y hace eso que dice su propia ley, entonces eso es un plan para la privatización de los hospitales y para que las clínicas se vayan en quiebra, ese plan es muy viejo”, lamentó. Dijo que las clínicas que se mantienen en pie se sustentan a través de préstamos. “La inflación en el sector salud es de 93 %”.

“La tarifa es un acuerdo entre las partes”, dijo la funcionaria Yesenia Díaz. “La Sisalril solo puede intervenir si no hay consenso”.

Sin embargo, la propia ley 87-01 en su artículo 173, párrafo II establece la existencia del Comité Nacional de Honorarios Profesionales (CNHP), que, sin importar los desacuerdos entre las ARS y el CMD, debe revisar y establecer anualmente las tarifas mínimas.

Este comité debe estar compuesto por siete miembros: dos representantes gubernamentales; uno del Seguro Nacional de Salud (SNS); uno de las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) privada; dos profesionales de la salud en las áreas especializadas correspondientes y un representante de los afiliados. Las sesiones se consideran válidas con la asistencia de cinco representantes y las resoluciones se tomarán por mayoría de votos de los presentes. Luego, estas decisiones deberán ser aprobadas por el CNSS.

El doctor Senén Caba dijo que no recuerda cuándo fue la última vez que este comité se reunió. Díaz, de la Sisalril, tampoco, solo alcanzó a decir que en la última sesión no hubo consenso en lo planteado.

Ante la inoperatividad del comité, en los últimos años el CMD y Andeclip fraguan históricas protestas, movilizaciones y paros médicos en demanda de reivindicaciones.

“Ese comité debe ser llamado por el CNSS y debe establecer las tarifas mínimas. Hace un tiempo que no ha establecido esas tarifas y el mercado es el que lo está haciendo: las ARS y las prestadoras de servicios de salud. La Sisalril solo puede actuar como mediador. En caso de desacuerdo con las dos partes, actúa como árbitro y puede establecer estas tarifas”, explicó Díaz.

“Apostamos a que se reúna el Comité de Honorarios Profesionales y que pueda delimitar o definir esas tarifas que debe primar entre las ARS y los prestadores de servicios de Salud y con esto aminorar el número de reclamos”, dijo.

Sin embargo, pese a que la Sisalril puede como árbitro resolver los desacuerdos, Caba y Mena coincidieron en que las autoridades incumplen con la revisión de las tarifas para “favorecer a las ARS”.

“La Sisalril aquí todo el tiempo se ha alineado con las ARS, que no administran ningún riesgo, son representantes del sector financiero, que optimizan sus utilidades negándole a la población servicios de calidad y estafando a los médicos”, reprochó Caba.

Ante las imputaciones de los gremios de la salud, la Asociación Dominicana de Aseguradoras de Riesgos Laborales (ADARS) se rehusó a dar declaraciones. 

Sisalril asegura aumentos puntuales

La Sisalril es la entidad encargada de velar por el estricto cumplimiento de la ley 87-01 y sus normas complementarias, de proteger los intereses de los afiliados, de vigilar la solvencia financiera del Seguro Nacional de Salud y de las ARS, supervisar el pago puntual a dichas administradoras y de éstas a las PSS y de contribuir a fortalecer el Sistema Nacional de Salud.

Sobre la problemática actual, la directora de Aseguramiento en Salud para el Régimen Contributivo, Yesenia Díaz, dijo que a la clase médica y a los centros médicos se le ha realizado aumentos específicos a sus honorarios y tarifas, aunque no en la medida de sus reclamos.

“Después de que inició el régimen contributivo, en el 2007 hasta la fecha, las ARS, se ha venido haciendo modificaciones en las tarifas. Las tarifas no han sido lineales, si no que han sido puntualmente, dependiendo de las condiciones del momento, los prestadores con los cuales se está haciendo esas modificaciones, el volumen de afiliados que visita ese prestador... Se ha venido moviendo las tarifas, aunque no sean precisamente, en función de lo esperado por parte de los prestadores de servicios de salud”, explicó.

Señaló como aumentos específicos el aprobado el año pasado. El 13 de octubre de 2021, el Consejo Nacional de Seguridad Social ratificó el acuerdo arribado entre los sectores involucrados que consistió en la ampliación del catálogo de servicios de salud, incluyendo la cobertura médica en los casos de trasplante renal, reconstrucción mamaria por cáncer, mastectomía profiláctica preventiva y el desarrollo de acciones para disminuir la mortalidad materna y neonatal. El aumento de los honorarios a los médicos que intervienen estos procedimientos fue de 20 %.

En la actualidad, el Colegio Médico sostiene que las ARS no están aplicando dicho aumento, pero la funcionaria de la Sisalril dice lo contrario.

“Ese incremento si se realizó y ha sido monitoreado por la Superintendencia, llegamos a recibir varios casos en noviembre y diciembre de prestadora que dijeron que no le movieron la tarifa y la Sisalril atendió esa queja”.

“En caso de que un prestador tenga las evidencias de que una ARS no haya incrementado sus honorarios, nosotros podemos intervenir”, prosiguió.

Otro aumento “específico” que impactó "positivamente" a las clínicas privadas fue el contemplado en la Resolución CNSS No. 482-07 del 2019 con la inclusión de 36 nuevos procedimientos y el incremento de RD$300 a la cobertura por concepto de habitación en el Plan de Servicio de Salud (PDSS) con cargo a las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS). Además, se incrementó a RD$200 el monto a pagar por concepto de cada consulta médica, el entonces presidente del CNSS, Winston Santos destacó que era la primera vez desde el inicio del Sistema Dominicano de Seguridad Social (2001) que los médicos recibían un incremento al valor de su consulta.

"Eliminación de ARS no es la solución"

En el Congreso Nacional una comisión bicameral estudia la reforma de la ley 87-01 sobre Seguridad Social. El diputado Agustín Burgos, quien preside el estudio, aseguró que han avanzado en un 85 % y espera presentar el informe favorable en esta legislatura.

Sobre la propuesta del Colegio Médico Dominicano que pide la disolución de las aseguradoras, el legislador dijo que con la necesaria reforma de esta ley se busca constituir un ente que persiga las infracciones a la normativa y que este sí sería la solución al sistema de salud, no la eliminación de las ARS.

“Las ARS son parte importante del sistema y no es la eliminación la que resuelve el dilema si no la regulación, por eso nosotros incluimos la figura de la procuraduría de persecución del delito a la Seguridad Social”, dijo Burgos, aunque según la vigente ley, la Sisalril tiene la función de árbitro y mediador.

Coincide con el legislador, el economista y redactor de la ley 87-01, Arismendi Díaz.

“Si las Administradoras de Riesgos de Salud no están llenado su función institucional, lo lógico es proponer las reformas necesarias para lograrlo… Si las ARS desaparecieran, millones de afiliados dispersos, desinformados y desorientados, quedarían sin representación”, consideró.

El también exgerente del CNSS dijo que las ARS fungen como contrapeso en la contratación y vigilancia de las PSS, y sin ellas los afiliados tendrían que pagar tarifas más altas y el costo de los servicios crecería más rápidamente, situación que ocurre actualmente en cualquier centro privado, aun con la existencia de las ARS llamadas a evitar el copago indebido e instituciones rectoras como la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales y el Consejo Nacional de la Seguridad Social.