Arismendi Díaz Santana: "Hace 60 años que inició la privatización de la salud"

En estos días en que celebra sus 40 años trabajando en el complejo mundo de la seguridad social, Arismendi Díaz Santana saca unos minutos para repasar, a solicitud de Diario Libre, la suerte que el sistema implementado, hace ya más de 20 años, ha tenido en República Dominicana. También comparte su propia perspectiva frente a una tarea que, aunque asumida como trabajo, para él no es más que una fascinante pasión.

—De Gardel siempre citamos aquello de que "20 años no es nada" pero, ¿qué son 40 insistiendo en el mismo tema?

Desde hace más de medio siglo, he tenido la suerte de dedicarme a hacer las cosas y los temas que en realidad me gustan, por los que siento pasión, por lo que, dedicarle tiempo, más que un trabajo, es una forma de realización personal y profesional. Para mí no hay sábado ni domingo, porque siempre le dedico todo mi tiempo a la seguridad social, con la esperanza de aportarle algo al país. 

—Lleva  más de la mitad  de su vida dedicado a la Seguridad Social. ¿Cómo están las fuerzas y ánimos para continuar en esa lucha?

Afortunadamente, mi mente todavía me responde como necesito, por lo que espero que pueda seguir pensando y elucubrando sobre los temas que me apasionan. Y en cuanto a la fuerza física, con estas laptops modernas y con muchos colores y recursos, el esfuerzo es muy poco y no se parece a un trabajo, sino a una diversión entretenida. Viva la tecnología que todo lo acerca y facilita. 

—¿Cuáles advierte usted que han sido los grandes avances en seguridad social, del primer tramo de 20 años y de ahí a los otros 20?

La universalización de la cobertura dejando atrás un Seguro Social excluyente y un IDSS (Instituto Dominicano de Seguros Sociales) politizado, clientelista y corrompido, aunque eso no es suficiente, en relación a lo que el pueblo necesita. Pensar que hace 20 años la inmensa mayoría de los trabajadores asalariados no tenía un chele para su retiro y que hoy ya su patrimonio supera el millón de millones de pesos, no deja de ser algo trascendente y estimulante como para seguir adelante, impulsando una reforma del régimen de pensión que garantice más dignidad y sostenibilidad para todos y todas. Ese patrimonio es mucho, en relación a nada, y todavía poco, en relación al costo de la vejez.

—De los retos por superar en la materia, ¿cuál es el más difícil y por qué?

• La atención primaria, porque implica una reasignación racional de los recursos, donde se reducirán los privilegios irritantes que merman el derecho universal a la salud, y eso siempre genera resistencia, muchas resistencias.
• El cambio de una asignación del presupuesto histórico a los hospitales, del que llega muy poco a la población, a una asignación al Senasa (Seguro Nacional de Salud) para que éste contrate y pague a los hospitales públicos, en función de los resultados obtenidos. El cuco es el CMD (Colegio Médico Dominicano) porque de esa forma más de 10,000 médicos y otros 5,000 empleados tendrán que trabajar o salir de la nómina.
• La reducción de la modalidad y del monto de la comisión de las AFP (Administradoras del Fondo de Pensiones), porque ello permitiría que sus ganancias estén vinculadas a la rentabilidad de los fondos que administran. Y tú sabes lo que eso implica para ese gran poder.

—Es casi una sentencia, a opinión de expertos, que los dominicanos recibirán pensiones pírricas. ¿Hay maneras de revertir eso?

Claro que sí. No hay posibilidad de mejorar las pensiones con un aporte del 8.4 % del salario, frente a una esperanza de vida que crece y crece dos años cada década. Ahora los pensionados viven 15 años más y cuestan mucho más. Es necesario elevar las cotizaciones, reducir las comisiones y extender los años de aportes. Desde luego, en forma gradual, pensando fundamentalmente en los afiliados más jóvenes y maduros.

Nuestra cotización es apenas la mitad de la que aprobó México y de la vigente en la mayoría de los países de América Latina. El aporte de Europa es el triple y el doble de lo que propongo. Ya te puedes imaginar porque todo el mundo reconoce esta realidad en privado, pero la calla en público.

—Muchas campanas replican que la salud se encamina hacia la privatización. En términos reales, ¿qué tan lejos se está de esa privatización, o es que ya llegamos y no nos damos cuenta? 

Si se estudia mi libro, se llegará a la conclusión de que hace 60 años que se inició la privatización de la salud y que ha sido mantenida y fortalecida durante 10 períodos de gobierno y los siete presidentes. Mientras menos se gaste en salud pública, más recursos habrá para atender el clientelismo, la politiquería y la corrupción. Igual en educación. El gasto de bolsillo que se deriva de la privatización es en realidad un impuesto al acceso a la salud, que empobrece más a los más pobres. Cuando diseñé y redacté la Ley 87-01, ya hacía décadas que la medicina privada dominaba el sistema nacional de salud.

—Que a más de 20 años la Ley de Seguridad Social no haya podido dar a la población los beneficios esperados ¿se le puede llamar fracaso o es más optimista?

La Ley no ha fracasado, porque dejó atrás para siempre un sistema excluyente, politizado y clientelista de ingrata recordación. El que en realidad ha fracasado ha sido el Estado por su incapacidad para poner en marcha las reforma que la propia Ley plantea. Quienes han fracasado estrepitosamente han sido los gobiernos y los políticos que han dirigido el país, haciendo siempre "más de lo mismo", para perpetuar el estatus quo. 

—Como artífice de la Ley de Seguridad Social, ¿cree que faltan nuevos marcos regulatorios? ¿En cuáles aspectos?

En salud ninguno. El 95% de los problemas que angustian a las familias dominicanas, especialmente a las más pobres y vulnerables, se resuelven sin necesidad de tocar la Ley, porque las soluciones están previstas en la Ley.

Sin embargo, no así en pensiones. El primer borrador del proyecto de Ley establecía una cotización del 12 % para las pensiones y, por petición del CONEP (Consejo Nacional de Empresa Privada) y de los sindicalistas (CNUS, CASC, CNTD) fue necesario reducirlo al 9.97 % actual. La Ley previó una revisión a los 10 años, y han pasado 23 y todavía estamos en la misma situación inicial, con una deuda social injustificable.

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—Usted ha sido enfático en el papel de los médicos para impedir que la Seguridad Social sea del todo efectiva, pero la población se molesta más con las empresas intermediarias del sistema. ¿Quién es el verdadero villano, a su juicio? 

Las ARS son tan tacañas que no gastan en promover sus servicios, quizás porque se sienten muy seguras por el poder que tienen detrás. Son las malas de la película porque no tienen contacto con sus afiliados, mientras muchos médicos las indisponen frente al paciente recentándoles medicinas y servicios fuera del Catálogo, diciéndole que la ARS se lo negó, y un largo etcétera. Ellas no tienen ningún contacto con el afiliado, de modo que éste sólo conoce una campana. Pero las ARS no ocultan su afán de lucro y están limitadas por un 10 % de la cápita recibida. No son santas, ni benéficas, aunque no todas son iguales. Yo defiendo la administración del riesgo como una función esencial para el equilibrio financiero, pero no a las administradoras. Defiendo la función y no necesariamente al funcionario. Soy el único en este país que ha demandado una evaluación de la validez de la función y sobre el desempeño de las ARS, para tener elementos de juicio para premiar, suspender y cancelar si fuere el caso.  

Lo que no soporto, ni acepto, es la doble moral. Quienes las critican constituyen una minoría en la cúpula del CMD, de médicos que se resisten y oponen a cualquier reglamentación, control y supervisión. Dicen que las ARS ganan tanto que alcanza para agregar más servicios a los afiliados y pagarles más a ellos. Eso es una exageración mayúscula, a la luz de las estadísticas publicadas por la Sisalril (Superintendencia de Salud y Riegos Laborales), incluyendo al Senasa.  Si su posición fuese auténtica y transparente, deberían reconocer, condenar y demandar la cancelación de más de 10,000 médicos con buenos salarios, aumentos y hasta pensión, que no cumplen con su responsabilidad contractual. Y eso constituye una violación a la ley y a la ética profesional que reduce los recursos de los hospitales destinados a comprar medicinas, placas, mantener los equipos y a un largo etcétera. Esos 10,000 médicos que cobran y no trabajan le cuestan más al país en tres meses, que las ganancias de las ARS en un año. Mientras éstas no ocultan sus beneficios, y hasta pagan impuestos, esta cúpula del CMD callan las nóminas hipertrofiadas y el clientelismo.  Todavía tengo más que decir, pero lo voy a dejar ahí.

—Hace unos días, una mujer fue a una emergencia. El médico le hizo una receta y en la farmacia le dijeron que solo le cubrían uno de los medicamentos (el más barato) con el seguro. Luego le dijeron que no podían pasarlo porque el médico no indicó si era el de 100 o 500 miligramos. ¿Puede el sistema proteger al usuario de este tipo de excusas?

Perdóname, la pregunta que corresponde es si un médico que se equivoca en algo tan elemental, tan de primaria, como la cantidad de miligramos que puede matar a un paciente , deber recibir el exequator, en un mundo informatizado donde si pones un punto por una coma, el sistema de lo rechaza.

—Para muchos, la Seguridad Social es un tema complejo. Mucha gente no sabe todavía a qué exactamente tiene derechos.  Esto es casi a 23 años de su implementación.  ¿Por qué cree que sea? 

La complejidad del tres por tres. Siempre se ha dicho que la Ley de Seguridad Social es un instrumento muy complejo y difícil de entender, hasta por algunos expertos en la materia. Lo cierto es que ella es tan compleja como diversa es nuestra sociedad, por lo que para viabilizar la universalidad fue necesario establecer tres regímenes de financiamiento. En adición, por ser integral, la misma comprende tres seguros: de salud, de pensiones y de riesgos laborales.  O sea, que tenemos tres seguros y tres regímenes de financiamiento, lo que hemos llamado "el tres por tres". Y es eso lo que, en principio, dificulta la comprensión e interpretación del SDSS. 

Más complejo aún se torna al introducir el elemento de la transición. Para analizar y comprender mejor cada situación, no sólo es crucial saber en cuál de las nueve "casillas" situarse conceptualmente sino, además, diferenciar la temporalidad entre el punto inicial, las etapas intermedias y los estadios superiores. De todo lo anterior se desprende que, por ejemplo, una pregunta sobre el derecho de una persona a una pensión podría tener diferentes respuestas, dependiendo de la situación social del afiliado en cuestión, así como del sexo y la edad. 

En adición, hay otro factor que hace más complejo el proceso y es la movilidad social de la persona en el transcurso de su vida laboral y de su existencia.  Esto es, hoy un afilia-do puede ser un empleado privado y pertenecer al Régimen Contributivo y mañana perder el empleo y dedicarse a trabajar por cuenta propia, con lo cual se convierte en un trabajador independiente, cambiando de régimen de financiamiento. O puede ser que no tenga dinero para emprender ningún negocio y entonces clasifique como un desempleado o indigente del Régimen Subsidiado. Pero también podría ocurrir a la inversa: que un trabajador informal consiga un empleo remunerado; o que un indigente o un desempleado comience a trabajar, ya sea como asalariado o como independiente. Para mayor complejidad, al mismo tiempo un asalariado podría ser un trabajador por cuenta propia en su tiempo libre. Un médico asalariado en la mañana podría ser un autónomo en la tarde, etc.

Tania Molina

Es periodista en Diario Libre.