Una salud que enferma el bolsillo

Cuando Raquel empezó a sentir dolores en la espalda, preguntó en su círculo de amigos adónde podía acudir para tratarse medicamente. Siguió la recomendación de visitar a un ortopeda quien, luego de algunas analíticas, encontró que tenía una pequeña hernia en la columna por lo que debía acudir a terapia.

Por la consulta con el especialista pagó 2,000 pesos en efectivo, además de presentar su seguro de salud, que cubrió parte de los honorarios. Esa misma semana, la mujer aprovechó para visitar al cardiólogo, preocupada por los adormecimientos que sentía en las piernas. La consulta le costó 3,000 pesos en efectivo, más el seguro por el que religiosamente le descuentan más de 2,000 pesos en nómina, pues además del plan básico, paga un complementario.

Un monto similar al abonado la primera vez, le exigió la secretaria del doctor dos días después, cuando acudió a la clínica a presentar los resultados del estudio indicado. 

Antes había adquirido algunos de los medicamentos prescritos, de los cuales, unas pastillas que debía tomar por varias semanas, le costaron otros 3,000 pesos la caja que solo alcanzaba para siete días. El seguro médico no le cubrió el medicamento.

Los 8,000 pesos que en menos de una semana debió pagar Raquel es lo que se denomina gasto de bolsillo, que en materia de salud coloca a la República Dominicana en el top 10 de los países de la región con mayor proporción de dicho gasto. Concretamente, es el pago que hacen los usuarios del sistema de salud por encima de la cobertura que les da su seguro médico.

Un estudio de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) y el Grupo del Banco Mundial, indica que el promedio de gasto de bolsillo en los países de América Latina y el Caribe es de 34 % del gasto total en salud, porcentaje que está muy por encima del 21 % que representa el gasto privado en los países miembros de ese organismo.

El estudio, denominado Panorama de la Salud: Latinoamérica y el Caribe 2020, plantea que una de las principales barreras para acceder a servicios de salud durante la pandemia de la covid-19 surgía justamente del gasto de bolsillo.

"El gasto de salud por esquemas gubernamentales y seguros de salud obligatorios representan un promedio de 54,3% del gasto total en salud en LAC, significativamente menor que el 73,6% en la OCDE. Esto muestra que los sistemas de salud en LAC dependen en gran medida del gasto de bolsillo o de seguros privados complementarios de los hogares", dice el documento.

También señala el hecho de que en la mayoría de los países de LAC todavía dependen principalmente de la atención curativa especializada y hospitalaria más costosa, en lugar de la atención preventiva. 

"La mayoría de los países de LAC aún no han logrado resultados óptimos y todavía están en el proceso de mejorar el acceso y la cobertura de la atención".

Una atención primaria poco eficiente

Acudir directamente al especialista es común en los dominicanos porque muy pocos cuentan con un médico familiar que le atienda u oriente sobre situaciones de salud. Es esa, entre muchas otras, una de las razones por las que la salud se encarece en el país, a decir del médico y pasado presidente del Colegio Médico Dominicano (CMD) Wilson Roa.

El encarecimiento también es provocado por la poca atención y promoción de la atención primaria de parte de los gobiernos. Nadie se arriesga a acudir a una unidad de atención primaria donde no hay insumos ni médicos. 

• "Si la unidad de atención primaria contara con un ginecólogo, con un médico general, con un médico de familia, con un pediatra, con un internista, con rayos X, un sonógrafo... se daría respuesta a los problemas básicos de salud del 80% de la población". 

Ese servicio ideal que describe debería contar también con un equipo de promotores que visiten a los pacientes para "llevarle  a la casa, a la comunidad". "Entonces, esa población que recibirá toda la atención, la supervisión, que será  detectada temprano y será prevenida, sentirá confianza y devolverá el compromiso yendo a la  unidad de atención primaria", dice el médico. 

Pero la realidad es distinta. Aunque la forma en que operan los 1,430 centros de atención primaria que funcionan en el país varía de uno a otro, la falta de personal o de equipos es una constante en la mayoría de ellos. En 2020, un diagnóstico que hizo el Servicio Nacional de Salud en 1,306 establecimientos de primer nivel, determinó que el 52 % tiene deficiencias en aspectos de infraestructura, equipamiento y personal. Solo al 33 % se le consideró bueno o muy bueno.  

Los resultados del estudio muestran que muchos de esos centros carecen de equipos básicos y de apoyo diagnóstico. "Entre los equipos básicos que necesitan ser adquiridos se encuentran en primer lugar las neveras para las vacunas, nebulizadores, camillas para examen y cura". La lista incluye esterilizador, estetoscopio, lámpara para examen...hasta lavamanos.

Respecto a la infraestructura se encontró que al 63.7 % le faltaba pintura, el 55.5 % tenía filtraciones y el 39 % estaba agrietado. 

Un ejemplo de la deficiencia en los centros de primer nivel lo constituye dos centros que funcionan en Santo Domingo Norte. 

Al Centro de Primer Nivel Isabela, en Los Guaricanos, Santo Domingo Norte, acuden a diario entre 24 y 36 pacientes, según informa el personal que allí labora. 

El establecimiento dispone de un equipo compuesto por un médico general, un ginecólogo y un nutricionista que cubren el horario matutino, más otro médico general que acude en la tarde. Estaría bien para una Unidad de Atención Primaria (UNAP) que debe asistir a una población de 500 a 700 familias, para garantizar la calidad del servicio, pero en el centro de la Isabela funcionan cuatro unidades.  

Por definición, una UNAP es la unidad funcional básica y la puerta de entrada al sistema de salud en el primer nivel de atención. Un centro, a su vez, es la sede institucional de una o varias UNAPs y abarcan las clínicas rurales, dispensarios, consultorios, policlínicas, centro sanitario, entre otros.

"Realmente, aquí hay un problema de falta de personal", dice uno de los empleados del centro, cuyo nombre se omite para evitarle posibles inconvenientes.

La carencia de médicos hace que los que, en ocasiones, prestan servicio atiendan hasta más de 20 pacientes en un turno de medio día. En esta unidad se reciben  emergencias de casos febriles, heridas, procesos gripales y las consultas de ginecología, que son de las más demandadas.

El personal del centro admite que incluso las visitas domiciliarias a los pacientes que demandan seguimiento y que, cumpliría con otra de las tarea de la salud preventiva, se realizan con personal prestado por la gerencia de salud, pues no tienen promotores asignados.

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La situación pareciera distinta en el Centro de Diagnóstico Primer Nivel de Atención Santo Domingo Norte, donde funcionan seis de las nueve unidades de atención primaria asignadas al centro que  ofrecen, principalmente, consulta general, seguimiento a casos crónicos, control prenatal, planificación familiar, vacunación y prevención de cáncer cervico-uterino.  

Cada una de las unidades cuenta con un equipo de un médico familiar, una enfermera y un promotor de salud que les acompaña en la visitas domiciliarias y búsqueda de casos, comenta su encargada Yesenia Tavares. En planta, también cuentan con 15 médicos, incluyendo siete generalistas, dos familiares, dos pediatras, tres ginecólogos, dos psicólogos y un nutricionista. 

Allí el problema no es tanto de personal como de equipos, admiten. Siendo un centro diagnóstico, lo único que pueden hacer son exámenes de laboratorio.

"No contamos con equipos de radiografía, básicos para atender un proceso gripal. Podemos hacer un hemograma, pues tenemos el laboratorio.  Estudios (de imágenes) no tengo", dice la encargada Tavares. 

Al preguntar si el establecimiento, por sus características, debería tener otros equipos, Tavares y  Nélsida Segura, coordinadora del centro, responden al unísono:. "Claro". Agregan  que esos equipos fueron solicitados y están a la espera, pero por un tiempo largo. El centro fue inaugurado en 2010 y, desde entonces, tiene las mismas carencias. Cuando inició la actual gestión de gobierno en 2020, le prometieron que les enviarían los equipos. Las doctoras siguen confiadas en que llegarán. 

El pedido incluye equipos para radiografía, electrocardiograma y sonografía, debido a que la mayor proporción de los aproximadamente 3,000 pacientes que ven al mes, son embarazadas.  "Esos son equipos básicos requeridos por  un centro diagnóstico y de primer nivel de atención, a la vez", recalca Tavares, quien señala que tener un sonógrafo, por ejemplo, le permitiría brindar un servicio más completo y sería más seguro un diagnóstico de riesgo.

Esta carencia obliga a muchos pacientes a trasladarse a otros centros donde le puedan recibir el servicio completo, aumentando la presión en los casi siempre abarrotados  hospitales públicos de segundo y tercer nivel de atención. 

Satisfacción resignada 

Paradójicamente, los pacientes que acuden al Centro Diagnóstico dicen estar satisfechos con la atención que reciben, aun cuando las carencias de médicos y equipajmiento los obligan  a asistir a otro más especializado para resolver sus casos. Luz Evangelista, una señora de 44 años, va con frecuencia al centro.  Allí suele resolver cuestiones leves de salud, pero el día que Diario Libre le abordó asistió por un referimiento para una mamografía. "Primero me evalúan y entonces me hacen la indicación y no tengo que pagar por la consulta", comenta la señora mientras aguarda su turno en la sala de espera.

En el lugar también aguarda Isidro Montesinos, de 75 años, que fue a hacerse una evaluación de rutina. "El trato aquí es muy bueno. Yo voy a cualquier centro, pero la diferencia con una clínica es que allí se paga mucho y aquí no pago un centavo", dice al tiempo  que muestra su tarjeta de Seguro Nacional de Salud (Senasa), como evidencia de que es lo único que tendrá que sacar del bolsillo.

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La Encuesta Nacional de Gastos e Ingresos de los Hogares (ENGIH) 2018 estimó que el gasto corriente promedio para la adquisición de bienes y servicios por hogar en la República Dominicana es de 38,118.62 pesos

Alrededor del 7 % de ese monto es para la salud, calculándose un gasto promedio mensual por hogar de 2,595.99 pesos. Según zona de residencia, los hogares urbanos gastan 2,707.85  pesos (6.71% del gasto total) y los rurales, 2,116.05 pesos  (7.40%), dice la ENGIH. 

"El gasto de bolsillo en salud (GBS) se estima en 1,310.3 pesos/mensual/hogar, lo que representa el 50.5% del gasto total en bienes y servicios de salud", dice el estudio. 

"A pesar de acercarse a las dos décadas de sus primeros pasos, el Sistema Dominicano de la Seguridad Social (SDSS) sigue siendo significativamente inequitativo y el gasto de bolsillo de los hogares representa una proporción importante en el financiamiento total, dedicado principalmente a la compra de medicamentos", plantea.

El establecimiento de salud más cercano que tiene Raquel es justamente un centro de atención primaria, pero ella dice no confiar en la atención que pueda recibir allí. Prefiere ir directo al especialista, aun cuando se trate de afecciones leves. 

De hecho, recuerda que el pasado otoño, como ocurre casi cada año, tuvo infección de las vías respiratorias. Pasó de la emergencia al neumólogo y, cuenta en más de 20,000 pesos el gasto en consultas y compra de los medicamentos que le indicaron en uno y otro lugar.    

Ahora reflexiona sobre la conveniencia de poder contar con un médico familiar a mano para que no le resulte tan costoso, pero sabe que en la UNAP que le queda próxima no encontrará al médico que demanda.  

El Plan Estratégico Nacional de Salud (Plandes) ideado por las autoridades, tiene el fortalecimiento del primer nivel de atención como el primero de los proyectos para mejorar la inclusión social y servicio a la población, pero los resultados están lejos de verse.

Tania Molina

Es periodista en Diario Libre.